Párpados y Conjuntiva

Párpados
Los párpados son unos repliegues cutáneos que cubren la apertura anterior de la órbita. En cuanto a su estructura podemos distinguir de fuera adentro cuatro capas:
1.Piel.
2.Capa muscular.
• Músculo orbicular inervado por el nervio facial, responsable del parpadeo.
• Músculo elevador del párpado, inervado por el III par.
• Músculo de Müller o tarsal superior y el músculo tarsal inferior inervados por el simpático. Junto con el elevador son los responsables del tono palpebral.
3.Capa fibrosa.
• Tarsos palpebrales: tejido fibroso que soporta las demás estructuras. En su interior se alojan las glándulas de Meibomio.
• Septos orbitarios: se continúan desde los tarsos al reborde orbitario.
• Ligamentos palpebrales externo e interno: mantienen unidos los tarsos a los rebordes orbitarios lateral y medial.
4.Conjuntiva palpebral: recubre el párpado en su superficie interna.
El borde palpebral se divide en una parte anterior y otra posterior por la línea gris. Las pestañas se originan en la parte anterior, en cuyos folículos van a desembocar las glándulas de Zeis (sebáceas modificadas). Las glándulas de Moll (sudoríparas modificadas) pueden desembocar en el folículo de la pestaña, o bien directamente en el borde palpebral anterior. Los conductos de las glándulas de Meibomio se localizan en la parte posterior de la línea gris. Éstas junto con las de Zeis se encargan de formar la capa lipídica externa de la película lagrimal precorneal.
Alteraciones en la posición
Entropión.
Es una inversión del párpado. Puede ser:
• Involutivo o senil: Es un trastorno relacionado con el envejecimiento, que afecta al párpado inferior. Se debe a la laxitud horizontal del párpado y al acabalgamiento del músculo orbicular preseptal sobre el pretarsal.
• Cicatricial: Suele estar causado por cicatrices en la conjuntiva palpebral, que tiran del borde palpebral hacia el globo ocular. Entre los factores etiológicos destacan el penfigoide ocular, el síndrome de Steven-Johnson, tracoma y las quemaduras químicas.
• Congénito: Entidad poco frecuente, se caracteriza porque todo el párpado inferior y las pestañas se vuelven hacia el interior sin que el párpado se repliegue.
• Espástico: Debido a un espasmo del orbicular tras irritación ocular o en un blefarospasmo esencial.
Ectropión.
Es una eversión del párpado, a menudo se asocia con epífora y conjuntivitis crónica. Puede ser:
• Involutivo o senil. Causado por una excesiva longitud horizontal del párpado debido a la distensión de los tendones cantales medial y lateral y a la desinserción de los retractores del párpado inferior.
• Cicatricial: Producido por cicatrices de la piel, entre sus causas destacan tumores, traumatismos y quemaduras.
• Paralítico: Producido por una parálisis del nervio facial.
Ptosis.
Es el descenso del párpado superior respecto a su posición normal.
• Congénita: Se debe a una distrofia del músculo elevador, puede ser causa de ambliopía si no se corrige adecuadamente.
• Mecánica: Puede deberse a un exceso de peso en el párpado superior por tumores, edema, exceso de piel (dermatocalasia), o bien por cicatrices conjuntivales.
• Senil: Es de las formas más frecuentes, por degeneración de la aponeurosis del elevador.
• Neurogénica: Lesión del III par que produce un déficit en la inervación del músculo elevador.
• Por defecto en la inervación simpática del músculo de Müller, que junto con miosis y anhidrosis constituyen en síndrome de Horner.
• Miogénica: Como un signo más de diversas miopatías sistémicas, se destacan:
- Miastenia gravis: suele ser bilateral y más acentuado por la tarde.
- Distrofia muscular progresiva (Duchenne).
- Distrofia miotónica.
Retracción palpebral.
El párpado superior presenta una elevación respecto a su posición normal, dejando ver una porción de esclera por encima de la córnea. La causa más frecuente es la patología ocular distiroidea.
Alteraciones en la pestañas
Triquiasis.
Es la orientación interna de las pestañas No debe confundirse con la inversión de las pestañas asociadas al entropión o pseudotriquiasis. La irritación crónica de las pestañas sobre la córnea provoca erosiones epiteliales y en los casos más graves puede desarrollarse un pannus corneal.
El tratamiento consiste en la depilación, aunque son frecuentes las recidivas a las 4-6 semanas.
Distiquiasis.
Rara enfermedad hereditaria bilateral en la que existe una doble hilera de pestañas que se origina en los orificios de las glándulas de Meibomio.
Patología inflamatoria
Blefaritis.
• Anterior:
Bl. seborreica: Es debida a un exceso de secreción de las glándulas de Zeis pudiendo asociarse a inflamaciones de éstas (orzuelos). Es frecuente su asociación con la dermatitis seborreica. En el borde anterior de los párpados se aprecia un brillo céreo, eritema leve a moderado y pestañas grasientas.
Presenta escamas blandas, amarillentas que no dejan úlcera al arrancarlas.
Bl. estafilocócica: Está causada por una infección estafilocócica de la base de las pestañas. En el borde palpebral anterior se aprecian vasos sanguíneos dilatados y escamas duras y quebradizas que rodean las raíces de las pestañas (collaretes), y que cuando se arrancan dejan una pequeña úlcera sangrante.
• Posterior:
Se trata de una disfunción de las glándulas de Meibomio. Se aprecia un eritema del borde posterior del párpado asociado a lágrima oleosa y a la acumulación de una secreción espumosa. La expresión de las glándulas de Meibomio produce secreción abundante. Se asocia frecuentemente con el acné rosáceo.
El ojo seco es frecuente en este tipo de pacientes por lo que también se beneficiarán de la aplicación de lágrimas artificiales.
Orzuelos.
Es la inflamación aguda estafilocócica del folículo de una pestaña o glándula relacionada. Son muy frecuentes en la población general, pero más aún en los afectos de blefaritis marginal. Se resentan con dolor, enrojecimiento local, y a veces un foco de pus central.
Se distingue entre:
Orzuelo externo: Se afecta la glándula de Zeis (sebácea), o la de Moll (sudorípara apocrina especial).
Orzuelo interno: Afectación de la glándula de Meibomio. Es más doloroso y la tumefacción puede interesar a la conjuntiva palpebral.
El tratamiento más habitual es el conservador con calor local y ungüentos antibióticos (eritromicina).
Chalazion.
Es un granuloma inflamatorio crónico de una glándula de Meibomio a causa de la obstrucción de su conducto de salida con retención de secreciones.
Conjuntiva
Es una membrana mucosa que reviste el segmento anterior del globo ocular. Está formada por una porción bulbar que cubre la parte anterior del globo, excepto la córnea, y dos porciones alpebrales que cubren las caras posteriores de los párpados superior e inferior. Las conjuntivas bulbar y alpebral se continúan a través de los fórnices superior e inferior.
La patología conjuntival constituye del 30 al 90% de las consultas realizadas al oftalmólogo.
Los procesos degenerativos, malformativos, y tumorales suponen un pequeño porcentaje, las onjuntivitis o patología inflamatoria las más comunes dentro de la patología conjuntival.
La inflamación de la conjuntiva puede ser de origen plurietiológico, sin embargo ésta responde según un esquema fisiopatológico relativamente monótono a la agresión, manifestando como espuesta una serie de signos clínicos. Según predominen unos u otros se van a caracterizar las diversas formas clínicas de conjuntivitis.
Entre estos signos clínicos destacan:
• Hiperemia: Es la reacción más simple de la conjuntiva, consiste en un enrojecimiento por asodilatación de los vasos conjuntivales. El color de la hiperemia es rojo-escarlata y se dispone undamentalmente a nivel de los fondos de saco.
• Edema o quemosis: La tumefacción edematosa de la conjuntiva se caracteriza por un engrosamiento traslúcido de la conjuntiva.
La sintomatología se caracteriza por presentar sensación de cuerpo extraño, escozor, lagrimeo, ligera fotofobia con secreción serosa escasa. A la exploración vemos que la conjuntiva bulbar no suele estar afectada.
• Oftalmia neonatal: Puede deberse a infección por clamidias, pero con mayor frecuencia se debe a una infección bacteriana adquirida durante el parto. La infección por estafilococo es la causa más frecuente, aunque la producida por gonococo suele ser la más grave.
Conjuntivitis crónicas
• Queratoconjuntivitis primaveral: Se trata de una enfermedad crónica,bilateral, que se presenta en niños y adultos jóvenes. Se cree que su causa es una alergia, ya que se manifiesta en pacientes con historia de múltiples alergias, aunque no se ha encontrado ni un solo alérgeno, al que se le pueda atribuir la enfermedad. Se ha comprobado que los síntomas de los pacientes mejoran cuando éstos se trasladan a zonas con pocos alergenos. Se caracteriza por sus recurrencias estacionales, en primavera y verano, siendo más común en climas húmedos y templado.
Clínicamente, se manifiesta con escozor ocular intenso, lagrimeo, fotofobia con secreción de moco espeso y ptosis palpebral.
Conjuntivitis tóxica
Se trata de una reacción de la conjuntiva a algunos medicamentos oculares. Esta reacción no es alérgica sino tóxica, no afecta a la piel de los párpados y en el frotis no se muestra eosinofilia.
Puede ser unilateral o bilateral en función de la causa. Aunque es frecuente, puede ser difícil de diagnosticar, pues el paciente puede estar usando numerosas medicaciones tópicas.
Inicialmente se manifiesta como una reacción papilar, seguida más tarde de la formación de folículos sobre todo en fórnices inferiores y también podemos encontrar una epiteliopatía punteada inferior.
Lesiones degenerativas
Pinguécula:
Esta frecuente lesión puede formarse en la conjuntiva bulbar adyacente al limbo en el lado nasal, o más tarde en el lado temporal.
Son depósitos elevados y amarillentos, que aumentan gradualmente de tamaño, hasta que lindan con la córnea, aunque no la invaden.
Desde el punto de vista histológico, están formadas por una degeneración elastótica de colágeno en la sustancia fundamental, adelgazamiento del epitelio y, en ocasiones, calcificación. Es raro que sea necesario su escisión quirúrgica.
Pterigión:
Esta lesión es más frecuente en climas cálidos y soleados y puede representar una respuesta a la sequedad crónica y a la exposición solar. En estas zonas, la lesión progresa rápidamente pudiendo representar una amenaza para la visión.
A la exploración encontramos un área triangular elevada de conjuntiva bulbar, que invade activamente la córnea para producir síntomas visuales si se afecta el área pupilar. Suele ser bilateral, afectándose con mayor frecuencia el lado nasal del área interpalpebral. El examen del borde principal y del cuerpo del pterigión demuestra si hay actividad en la lesión, según el grado de dilatación vascular en el centro del mismo.
Está indicado la extirpación quirúrgica si la lesión progresa hacia el eje visual, o bien en el caso de que produzca molestias importantes. El índice de recidiva es elevado sobre todo en países con un gran nivel de exposición solar.

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